Inschrijven Stap 1 van 7 14% URLDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Geslacht* Man Vrouw Achternaam*MeisjesnaamVoorletters*Roepnaam*Geboortedatum*DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920BeroepBurgerlijke staat Adres* Straat + huisnummer Plaats Postcode Telefoonnummer*Mobiel*E-mailadres* Naam zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer*BurgerServiceNummer*Lengte en gewicht Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam*Adres Straat + huisnummer Plaats Postcode TelefoonnummerIk ga akkoord met het opvragen van mijn medische dossier bij mijn vorige huisarts(praktijk)* Ja Nee Gebruikt u medicijnen?* Ja Nee Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?* Ja Nee Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?* Ja Nee Naam ziekteBij u?In uw familie? Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?* Ja Nee Welke?Krijgt u een griepvaccinatie?* Ja Nee Waarom?Bent u onder behandeling van een specialist?* Ja Nee Bij wie / welk ziekenhuis?Bent u wel eens geopereerd?* Ja Nee Wanneer en waaraan?Heeft u ooit een ongeval gehad?* Ja Nee Wanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven. Rookt u? Ja Nee Hoeveel sigaren/sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol? Ja Nee Hoeveel glazen per dag?Gebruikt u drugs? Ja Nee Welke en hoe vaak? Toestemming verwerken persoonsgegevens* Ja, ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad)
