Inschrijven Stap 1 van 8 12% URLDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Geslacht* Man Vrouw Achternaam*MeisjesnaamVoorletters*Roepnaam*Geboortedatum*DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920GeboorteplaatsBeroepBurgerlijke staat Adres* Straat + huisnummer Plaats Postcode Telefoonnummer*Mobiel*E-mailadres* Naam zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer*BurgerServiceNummer* Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaamAdres Straat + huisnummer Plaats Postcode TelefoonnummerE-mailadres huisarts Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Lengte en gewichtGeneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Gebruikt u medicijnen?* Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?* Ja Nee Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?* Ja Nee Naam ziekteBij u?In uw familie? Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?* Ja Nee Welke?Krijgt u een griepvaccinatie?* Ja Nee Waarom?Bent u onder behandeling van een specialist?* Ja Nee Bij wie / welk ziekenhuis?Bent u wel eens geopereerd?* Ja Nee Wanneer en waaraan?Heeft u ooit een ongeval gehad?* Ja Nee Wanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven. Rookt u? Ja Nee Hoeveel sigaren/sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol? Ja Nee Hoeveel glazen per dag?Gebruikt u drugs? Ja Nee Welke en hoe vaak? Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen Ja Nee Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling Ja Nee TenzijOverige opmerkingenIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven Ja Online patientenportaal Ja Nee Wij maken gebruik van een online patientenportaal. We kunnen hier een account voor maken. Wilt u dit, dan sturen we u een email erover.Toestemming verwerken persoonsgegevens* Ja, ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad)
