Skip to content

Praktijkinformatie
Medische informatie
Contact

Praktijkinformatie
Medische informatie
Contact

Home
SOA formulier

SOA formulier

SOA formulier

De onderstaande vragenlijst helpt ons te bepalen welke SOA-testen er afgenomen moeten worden en wanneer. De vragenlijst wordt doorgenomen door een ervaren assistente en besproken met de huisarts. U krijgt per mail of telefonisch advies binnen 2 werkdagen na versturen.

Stap 1 van 2

50%

Company
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Achternaam*
Meisjesnaam
Voorletters*
Roepnaam*
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
BurgerServiceNummer*
Burgerlijke staat
Land van herkomst
Adres*
Straat + huisnummer Plaats Postcode
Telefoonnummer waarop u bereikbaar bent*
E-mailadres*

Wat is de reden dat u een SOA test wilt?*
Hoe lang geleden vond het laatste onveilige seksuele contact plaats?*
Heeft u een vaste relatie en willen jullie zonder condoom vrijen?*
- Ja
- Nee
Bent u een nieuwe relatie begonnen in de afgelopen 6 maanden?*
- Ja
- Nee
Heeft u meer dan 3 seksuele partners gehad in de afgelopen 6 maanden?*
- Ja
- Nee
Heeft u (het laatste jaar) onveilige seks gehad, zonder condoom?*
- Ja
- Nee
Heeft u een condoom gebruikt maar scheurde deze of gleed deze af tijdens het vrijen?*
- Ja
- Nee
Heeft u seks gehad met iemand die mogelijk (klachten van) een SOA had?*
- Ja
- Nee
Heeft u orale seks gehad met iemand die mogelijk (klachten van) een SOA had?*
- Ja
- Nee
Heeft u anale seks gehad met iemand die mogelijk (klachten van) een SOA had?*
- Ja
- Nee
Pijn of een branderig gevoel bij het plassen*
- Ja
- Nee
Bloedverlies (buiten de menstruatie om)*
- Ja
- Nee
- Niet van toepassing
Pijn tijdens het vrijen*
- Ja
- Nee
Wratjes, blaasjes of zweertjes rond de geslachtsdelen of anus
- Ja
- Nee
Meer of andere afscheiding uit de vagina/penis
- Ja
- Nee
Heeft u het afgelopen halfjaar seksueel contact gehad met
- Vrouwen
- Mannen
- Beide
Was dit seksuele contact vrijwillig? Of tegen uw wil?
- Vrijwillig
- Tegen uw wil
Heeft uw partners het afgelopen halfjaar seksueel contact gehad met
- Vrouwen
- Mannen
- Beide
Heeft u weleens een SOA gehad?
- Ja
- Nee
Heeft u verder nog iets toe te voegen of andere klachten, die hier boven niet besproken zijn? Noteer dit dan hieronder.

Direct naar

Afspraak maken
Herhaalmedicatie
E-consult
Contact

Over ons

Onze medewerkers
Privacystatement
Disclaimer

Contact

Huisartsenpraktijk Poorts

Havenstraat 56c, 7887 BR Erica, Nederland
0591-246181
Spoed: 0591-246181 Kies 1

Ontwikkeld door: Yard Zorgsites